ترتیب بستری شدن بیمه‌شدگان:
 بیمارستان‌های غیر طرف قرارداد:
·         اعضا برای استفاده از خدمات درمانی در مراکز غیر طرف قرارداد کوثر باید مراحل زیر را انجام دهند:
·         پیش پرداخت و هزینه‌های بیمارستانی را راسأ تامین نمایند.
·         مدارک مورد نیاز را ترجیحآ از طریق نماینده بیمه گذار جهت اخذ خسارت درمان برای بیمه‌گر ارسال نمایند.
·         بیمه‌شدگان می‌توانند ابتدا نسبت به دریافت سهم خود از بیمه‌گر اول (سازمان بیمه سلامت، تامین اجتماعی یا خدمات درمانی نیروهای مسلح) اقدام و سپس با ارئه کپی برابر اصل مدارک بیمارستانی و تائیدیه پرداخت بیمه گر پایه، از طریق نماینده بیمه‌گذار به بیمه‌گر، هزینه‌های انجام شده را تا سقف مقرر بر اساس مفاد این بیمه‌نامه دریافت نمایند.
·         در مواردی که بیمه شده از مزایای پوشش بیمه‌ای بیمه‌گر اول استفاده نمی‌نمایند، حداقل30درصد از خسارت ارزیابی شده به عنوان فرانشیز کسر خواهد شد.
·         بیمه‌گذار متعهد است صورتحساب هزینه‌های درمانی موضوع این بیمه‌نامه را شش ماه از تاریخ انجام هزینه‌های مربوطه در طول مدت اعتبار بیمه‌نامه و سه ماه پس از انقضاء بیمه‌نامه تحویل بیمه کوثر نماید، بدیهی است بعد از انقضاء این مدت بیمه کوثر هیچ‌گونه تعهدی نسبت به پرداخت آن نخواهد داشت.
بیمارستان‌های طرف قرارداد:
با ارائه مدارک مورد نیاز ، بیمه‌شدگان می‌توانند ضمن رعایت مفاد اعلامیه مربوط به نحوه سرویس‌دهی درمان در این شرکت مستقیمأ به بیمارستان‌های طرف قرارداد مراجعه و بستری گردند.
مدارک لازم جهت پرداخت خسارت:
بستری و جراحی بیمارستانی:
·    اصل صورتحساب‌ بیمارستانی ممهور به مهر بیمارستان و صندوق
·    اصل صورتحساب پزشکان ممهور به مهر بیمارستان و صندوق
·    اصل گواهی پزشک معالج (در خصوص موارد جراحی گزارش اتاق عمل الزامی می‌ باشد).
·    اصل گواهی سایر پزشکان معالج و مشاور
·    اصل گواهی بیهوشی یا برگه بیهوشی اتاق عمل
·    اصل قبوض یا ریز آزمایشات، رادیولوژي، سی‌تی‌اسکن و …
·    اصل نسخ دارویی، ریز لوازم مصرفی، فاکتور پروتزها (ممهور به مهر جراح مبنی بر استفاده پروتز).
·    تصویرصفحه اول دفترچه بیمار
·    تصویر کارت ملی بیمار
·    کلیه مدارک مورد نیاز به درخواست کارشناس بیمه گر، شرکت ارزیاب ویا پزشک معتمد بیمه گر
تبصره یک: در صورت مراجعه به مراکز خصوصی و عدم محاسبه سهم بیمه‌گر پایه در صورتحساب، مراجعه به بیمه‌گر پایه و ارائه تصویر مدارک فوق ممهور به مهر بیمه‌گر اول، نامه و پرینت از سایت بیمه‌گر پایه الزامیست.
شیمی ‌درمانی در مطب:
·    گواهی پزشک فوق ‌تخصص انکولوژي مبنی بر نوع شیمی ‌درمانی و مبلغ دریافتی
·    فاکتور داروهاي خریداري شده
·    جواب پاتولوژي
·    تصویر کارت ملی بیمار
·    تصویر صفحه اول دفترچه بیمار
تبصره دو: در صورت مراجعه به مراکز خصوصی و عدم محاسبه سهم بیمه‌گر پایه در صورتحساب، مراجعه به بیمه‌گر پایه و ارائه تصویر مدارک فوق ممهور به مهر بیمه‌گر اول، نامه و پرینت از سایت بیمه‌گر پایه الزامیست.
 
هزینه‌های پاراکلینیکی و سرپایی (آندوسکوپی، سونوگرافی، سی‌تی‌اسکن، ام آر آی):
·    اصل قبض (فاکتور) ممهور به مهر مرکز و صندوق
·    دستور پزشک ممهور به مهر پزشک معالج
·    تصویر جواب
·    تصویر کارت ملی بیمار
·    تصویر صفحه اول دفترچه بیمه بیمار
توجه: در صورت عدم محاسبه سهم بیمه پایه، ارائه اصل دستور پزشک (برگه سبز دفترچه) الزامیست.
 
هزینه‌ آزمایش:
·    اصل قبض آزمایشگاه ممهور به مهر آزمایشگاه
·    دستور پزشک ممهور به مهر پزشک معالج
·    تصویر جواب آزمایش (در صورتی که پرداخت هزینه آزمایش منوط به تجویز پزشک متخصص باشد، ارائه گواهی پزشک معالج الزامی است).
·    تصویر کارت ملی بیمار
·    تصویر صفحه اول دفترچه بیمه بیمار
 
5-3-10) هزینه‌ ویزیت:
·    اصل گواهی پزشک مبنی بر مبلغ دریافتی جهت ویزیت به همراه تاریخ و ذکر نام بیمار و ممهور به مهر پزشک معالج در سرنسخه
·    تصویر کارت ملی بیمار
·    تصویر صفحه اول دفترچه بیمه بیمار
 
هزینه‌ فیزیوتراپی:
·    اصل قبض (فاکتور) ممهور به مهر مرکر فیزیوتراپی (ذکر تعداد جلسات و اندام‌ها الزامی می‌باشد).
·    کاردکس جلسات فیزیوتراپی با درج تاریخ و ممهور به مهر مرکز فیزیوتراپی
·    تصویر درخواست پزشک معالج برای انجام فیزیوتراپی
·    تصویر کارت ملی بیمار
·    تصویر صفحه اول دفترچه بیمه بیمار
توجه: در صورت عدم محاسبه سهم بیمه پایه ارائه اصل دستور پزشک (برگ سبز دفترچه) الزامیست.
 
 
7-3-10) هزینه‌ دارو:
·    هزینه داروهای قابل پرداخت مربوط به داروهایی می‌باشدکه در تعهد بیمه‌گر اولیه باشد.
·    ارائه نسخه دارو و ممهور به مهر داروخانه و پزشک معالج و درج قیمت توسط داروخانه و ارائه ریز فاکتور داروخانه
·    در مورد داروهای خارجی در صورت تعهد در بیمه‌نامه، تجویز شده توسط پزشک معالج متخصص، گواهی پزشک معالج جهت ضرورت و طول دوره مصرف آن در پشت نسخه یا سرنسخه پزشک معالج مربوطه الزامی می‌باشد.
·     تصویر کارت ملی بیمار
·    تصویر صفحه اول دفترچه بیمه بیمار
تبصره سه: جهت دریافت هزینه داروهای تزریقی خاص (MS، شیمی درمانی و …) ارائه گواهی تزریق با مهر بیمارستان و یا کلینیک معتبر الزامی است.
تبصره چهار: ارائه گواهی تزریق توسط پزشک معالج جهت داروهای تزریقی خاص مانند داروی تزریق داخل مفاصل الزامی است.
توجه: در صورت عدم محاسبه سهم بیمه پایه ارائه اصل دستور پزشک (برگ سبز دفترچه) الزامیست.
 
هزینه‌‌های جراحی مجاز سرپایی، ختنه، لیزردرمانی و …:
·    گواهی پزشک معالج با ذکر توضیحات کامل مبنی بر نوع جراحی و یا خدمت انجام‌ شده جهت بیمار و ذکر مبلغ دریافت شده از بیمار (در خصوص موارد جراحی همراه با اکسزیون و خارج‌سازی بافت از بدن بیمار، ارسال جواب پاتولوژی الزامیست).
·    تصویر کارت ملی بیمار
·    تصویر صفحه اول دفترچه بیمه بیمار
توجه: موارد جراحی همراه با اکسزیون و خارج‌سازی بافت از بدن بیمار ارائه جواب پاتولوژی الزامیست.
تبصره پنج: در صورت مراجعه به مراکز خصوصی و عدم محاسبه سهم بیمه‌گر پایه در صورت‌حساب، مراجعه به بیمه‌گر پایه و ارائه تصویر مدارک فوق ممهور به مهر بیمه‌گر اول، نامه و یا پرینت از سایت بیمه‌گر پایه الزامیست.
 
رادیوتراپی:
·    دستور پزشک متخصص طب هسته‌ای یا متخصص انکولوژی
·    فاکتور صادر شده توسط مرکز با ذکر تعدادشان‌های مصرفی
·    جواب پاتولوژی
·    تصویر کارت ملی بیمار
·    تصویر صفحه اول دفترچه بیمه بیمار
تبصره شش: در صورت مراجعه به مراکز خصوصی و عدم محاسبه سهم بیمه‌گر پایه در صورت‌حساب، مراجعه به بیمه‌گر پایه و ارائه تصویر مدارک فوق ممهور به مهر بیمه‌گر اول، نامه و یا پرینت از سایت بیمه‌گر پایه الزامیست.
 
بیمه‌شدگان موظفند قبل از بستری و انجام اعمال زیر توسط پزشک معتمد بیمه‌گر معاینه گردند‌.
·  سپتو پلاستی (انحراف بینی)
·  بیماریهایی که جنبه درمانی آن می بایست توسط پزشک معتمد بیمه گر تائید گردد.

ترتیب بستری شدن بیمه‌شدگان:

 بیمارستان‌های غیر طرف قرارداد:

  • اعضا برای استفاده از خدمات درمانی در مراکز غیر طرف قرارداد کوثر باید مراحل زیر را انجام دهند:
  • پیش پرداخت و هزینه‌های بیمارستانی را راسأ تامین نمایند.
  • مدارک مورد نیاز را ترجیحآ از طریق نماینده بیمه گذار جهت اخذ خسارت درمان برای بیمه‌گر ارسال نمایند.
  • بیمه‌شدگان می‌توانند ابتدا نسبت به دریافت سهم خود از بیمه‌گر اول (سازمان بیمه سلامت، تامین اجتماعی یا خدمات درمانی نیروهای مسلح) اقدام و سپس با ارئه کپی برابر اصل مدارک بیمارستانی و تائیدیه پرداخت بیمه گر پایه، از طریق نماینده بیمه‌گذار به بیمه‌گر، هزینه‌های انجام شده را تا سقف مقرر بر اساس مفاد این بیمه‌نامه دریافت نمایند.
  • در مواردی که بیمه شده از مزایای پوشش بیمه‌ای بیمه‌گر اول استفاده نمی‌نمایند، حداقل30درصد از خسارت ارزیابی شده به عنوان فرانشیز کسر خواهد شد.
  • بیمه‌گذار متهعد است صورتحساب هزینه‌های درمانی موضوع این بیمه‌نامه را شش ماه از تاریخ انجام هزینه‌های مربوطه در طول مدت اعتبار بیمه‌نامه و سه ماه پس از انقضاء بیمه‌نامه تحویل بیمه کوثر نماید، بدیهی است بعد از انقضاء این مدت بیمه کوثر هیچ‌گونه تعهدی نسبت به پرداخت آن نخواهد داشت.

بیمارستان‌های طرف قرارداد:

با ارائه مدارک مورد نیاز، بیمه‌شدگان می‌توانند ضمن رعایت مفاد اعلامیه مربوط به نحوه سرویس‌دهی درمان در این شرکت مستقیمأ به بیمارستان‌های طرف قرارداد مراجعه و بستری گردند.

مدارک لازم جهت پرداخت خسارت:

بستری و جراحی بیمارستانی:

  • اصل صورتحساب‌ بیمارستانی ممهور به مهر بیمارستان و صندوق
  • اصل صورتحساب پزشکان ممهور به مهر بیمارستان و صندوق
  • اصل گواهی پزشک معالج (در خصوص موارد جراحی گزارش اتاق عمل الزامی می‌ باشد).
  • اصل گواهی سایر پزشکان معالج و مشاور
  • اصل گواهی بیهوشی یا برگه بیهوشی اتاق عمل
  • اصل قبوض یا ریز آزمایشات، رادیولوژي، سی‌تی‌اسکن و …
  • اصل نسخ دارویی، ریز لوازم مصرفی، فاکتور پروتزها (ممهور به مهر جراح مبنی بر استفاده پروتز).
  • تصویرصفحه اول دفترچه بیمار
  • تصویر کارت ملی بیمار
  • کلیه مدارک مورد نیاز به درخواست کارشناس بیمه گر، شرکت ارزیاب ویا پزشک معتمد بیمه گر

تبصره یک: در صورت مراجعه به مراکز خصوصی و عدم محاسبه سهم بیمه‌گر پایه در صورتحساب، مراجعه به بیمه‌گر پایه و ارائه تصویر مدارک فوق ممهور به مهر بیمه‌گر اول، نامه و پرینت از سایت بیمه‌گر پایه الزامیست.

شیمی ‌درمانی در مطب:

  • گواهی پزشک فوق ‌تخصص انکولوژي مبنی بر نوع شیمی ‌درمانی و مبلغ دریافتی
  • فاکتور داروهاي خریداري شده
  • جواب پاتولوژي
  • تصویر کارت ملی بیمار
  • تصویر صفحه اول دفترچه بیمار

تبصره دو: در صورت مراجعه به مراکز خصوصی و عدم محاسبه سهم بیمه‌گر پایه در صورتحساب، مراجعه به بیمه‌گر پایه و ارائه تصویر مدارک فوق ممهور به مهر بیمه‌گر اول، نامه و پرینت از سایت بیمه‌گر پایه الزامیست.

هزینه‌های پاراکلینیکی و سرپایی (آندوسکوپی، سونوگرافی، سی‌تی‌اسکن، ام آر آی):

  • اصل قبض (فاکتور) ممهور به مهر مرکز و صندوق
  • دستور پزشک ممهور به مهر پزشک معالج
  • تصویر جواب
  • تصویر کارت ملی بیمار
  • تصویر صفحه اول دفترچه بیمه بیمار

توجه: در صورت عدم محاسبه سهم بیمه پایه، ارائه اصل دستور پزشک (برگه سبز دفترچه) الزامیست.

هزینه‌ آزمایش:

  • اصل قبض آزمایشگاه ممهور به مهر آزمایشگاه
  • دستور پزشک ممهور به مهر پزشک معالج
  • تصویر جواب آزمایش (در صورتی که پرداخت هزینه آزمایش منوط به تجویز پزشک متخصص باشد، ارائه گواهی پزشک معالج الزامی است).
  • تصویر کارت ملی بیمار
  • تصویر صفحه اول دفترچه بیمه بیمار

هزینه‌ فیزیوتراپی:

  • اصل قبض (فاکتور) ممهور به مهر مرکر فیزیوتراپی (ذکر تعداد جلسات و اندام‌ها الزامی می‌باشد).
  • کاردکس جلسات فیزیوتراپی با درج تاریخ و ممهور به مهر مرکز فیزیوتراپی
  • تصویر درخواست پزشک معالج برای انجام فیزیوتراپی
  • تصویر کارت ملی بیمار
  • تصویر صفحه اول دفترچه بیمه بیمار

توجه: در صورت عدم محاسبه سهم بیمه پایه ارائه اصل دستور پزشک (برگ سبز دفترچه) الزامیست.

هزینه‌‌های جراحی مجاز سرپایی، ختنه، لیزردرمانی و …:

  • گواهی پزشک معالج با ذکر توضیحات کامل مبنی بر نوع جراحی و یا خدمت انجام‌ شده جهت بیمار و ذکر مبلغ دریافت شده از بیمار (در خصوص موارد جراحی همراه با اکسزیون و خارج‌سازی بافت از بدن بیمار، ارسال جواب پاتولوژی الزامیست).
  • تصویر کارت ملی بیمار
  • تصویر صفحه اول دفترچه بیمه بیمار

توجه: موارد جراحی همراه با اکسزیون و خارج‌سازی بافت از بدن بیمار ارائه جواب پاتولوژی الزامیست.

تبصره پنج: در صورت مراجعه به مراکز خصوصی و عدم محاسبه سهم بیمه‌گر پایه در صورت‌حساب، مراجعه به بیمه‌گر پایه و ارائه تصویر مدارک فوق ممهور به مهر بیمه‌گر اول، نامه و یا پرینت از سایت بیمه‌گر پایه الزامیست.

رادیوتراپی:

  • دستور پزشک متخصص طب هسته‌ای یا متخصص انکولوژی
  • فاکتور صادر شده توسط مرکز با ذکر تعدادشان‌های مصرفی
  • جواب پاتولوژی
  • تصویر کارت ملی بیمار
  • تصویر صفحه اول دفترچه بیمه بیمار

تبصره شش: در صورت مراجعه به مراکز خصوصی و عدم محاسبه سهم بیمه‌گر پایه در صورت‌حساب، مراجعه به بیمه‌گر پایه و ارائه تصویر مدارک فوق ممهور به مهر بیمه‌گر اول، نامه و یا پرینت از سایت بیمه‌گر پایه الزامیست.

بیمه‌شدگان موظفند قبل از بستری و انجام اعمال زیر توسط پزشک معتمد بیمه‌گر معاینه گردند‌.

  • سیتو پلاستی (انحراف بینی)
  • بیماریهایی که جنبه درمانی آن می بایست توسط پزشک معتمد بیمه گر تائید گردد.

*نکته: خدمت بیمه عمر و حوادث برای هر خانواده حداکثر به تعداد 3 نفر می باشد و برای مازاد بر3 نفرمی بایست مبلغ  83.500 ریال پرداخت شود.

*نکته: حداکثر تعهد بیمه گر براي هریک از بیمه شدگان معادل سرمایه فوت به هرعلت و نقص عضو و ازکارافتادگی براثرحادثه مطابق جدول فوق می باشد.

موضوع بیمه:

1) بیمه عمر: پوشش خطرهاي مشمول بیمه عمر زمانی بیمه شدگان ( فوت به هرعلت ) طبق شرایط عمومی بیمه عمر مورد عمل بیمه گر.

2) بیمه حوادث: پوشش خطرهای مشمول بیمه حوادث بیمه شدگان( فوت ، نقص عضو و ازکارافتادگی دائم کلی ویاجزئی ناشی ازحوادث)طبق شرایط عمومی بیمه حوادث مورد عمل بیمه گر .

تبصره1 ) نقص عضو و يا ازكارافتادگی دائم عبارت است از قطع،تغييرشكل ويا ازدست دادن توانايي انجام كارعضوي ازاعضاء بدن كه ناشي ازحادثه بوده و وضعيت دائم وقطعي داشته باشد.ملاک تشخیص وتعیین میزان نقص عضو یا ازکارافتادگی نظرکمیسیون پزشکی معتمد بیمه گر و براساس جداول مندرج در دستورالعمل تعیین درصد نقص عضو موردعمل بیمه گر خواهد بود.

 تبصره2 ) درصورت بروز اختلاف درمورد میزان نقص عضویاازکارافتادگی، موضوع به کمیسیونی که متشکل ازپزشک معتمد بیمه گر و پزشک معتمد بیمه گذار وپزشک سومی که منتخب طرفین می باشدارجاع ورأی این کمیسیون برای طرفین قطعی ولازم الاجراء خواهد بود.  

شرایط سنی ثبت نام:

1- حداکثر سن مورد تعهد بیمه گر جهت پوشش ( خطر فوت به هر علت و تامین پوشش بیمه حوادث ) بیمه شدگان اصلی و همسران آنان و پدر و مادر 70 سال تمام و حداقل سن آنان نیز 12 سال تمام می باشد. فرزندان بیمه شدگان اصلی نیز با حداکثر سن 30 سال می توانند به عداد بیمه شدگان درآیند.

اصل حسن نیت :

1- بیمه شده مکلف است با رعایت دقت و صداقت در پاسخ به پرسشهاي بیمه گر کلیه اطلاعات خود را در اختیار بیـمه گر قـرار دهد. اگـر بیمه شده در پاسخ به پرسشهاي بیمه گر عمداً از اظهار مطلبی خودداري نماید و یا عمداً برخلاف واقع اظهار بنماید، بیمه نامه باطل و بلا اثر خواهد بود. ولو اینکه مطلبی که کتمان شده یا برخلاف واقع اظهار شده هیچ گونه تأثیري در وقوع بیماري یا حادثه نداشته باشد. در این صورت وجوه پرداختی بیمه شده مسترد نخواهد شد.

استفاده کننده ( گان ) یا ذینفع (ها ) :

1- در صورت فوت بیمه شده سرمایه مورد تعهد به ترتیبی که از طرف بیمه شده در فرم تعیین ذینفع مشخص گردیده است در وجه ذینفع هاي تعیین شده پرداخت خواهد شد. چنانچه سهم هریک از ذینفع ها توسط بیمه شده تعیین نشده باشد، سرمایه بیمه به نسبت مساوي بین آنان تقسیم خواهد شد و در صورت عدم تعیین ذینفع و یا عدم تکمیل فرم تعیین ذینفع و یا مخدوش بودن آن سرمایه بیمه براساس قوانین جاري جمهوري اسلامی ایران در وجه وراث قانونی وي پرداخت خواهد شد.

2- درصورت نقص عضو ویا ازکارافتادگی دائم کلی یا جزئی بیمه شده به علت حوادث سرمایه بیمه و یا درصدی ازآن براساس جدول تعیین نقص عضومندرج در شرایط عمومی بیمه حوادث مورد عمل بیمه گربه بیمه شده پرداخت خواهدشد.

*تبصره: درصورت فوت بیمه شده و عدم تعیین ذینفع توسط بیمه شده متوفی، مراتب باید کتباً توسط بیمه گذار تأیید گردد.

*تبصره : در صورتی که ثابت شود ذینفع ( ها ) و یا استفاده كننده ( گان ) در قتل بیمه شده عامداً مباشرت و یا معاونت داشته و یا قتل به سبب تحریک یا تبانی وي ( آنها ) روي داده است، چنین ذینفع ( ها ) یا استفاده کننده (گان) از دریافت سرمایه بیمه محروم خواهد (خواهند) شد. در این صورت بیمه گر منحصراً متعهد به پرداخت سهم سایر افراد ذینفع در سرمایه بیمه خواهد بود.

*نکته: فرم ذینفعان پس از تکمیل و امضاء توسط عضو می بایست برای هر بیمه شده بصورت جداگانه تهیه و به نماینده صندوق در استان تحویل داده شود.

وظایف بیمه شدگان و ذینفع (ها) درصورت وقوع حادثه :

1- درصورت بروز حادثه برای بیمه شدگان می بایست دراسرع وقت حداکثر ظرف مدت دو هفته از طریق پروفایل شخصی عضو صندوق در سامانه سحاب بخش پشتیبانی تیکت ارسال شود و یا از طریق تماس تلفنی اعلام حادثه گردد. همچنین متعاقباً می بایست مدارك مستند مورد نیاز جهت تشکیل پرونده و پرداخت خسارات را به یکی از رابطین و یا شعب بیمه کوثر تحویل داده شود.

2- بیمه شدگان و یا ذینفع (ها) مراتب را باید دراسرع وقت حداکثر ظرف مدت دو هفته از تاریخ فوت کتباً به اطلاع بیمه گر برسانند، مگر اینکه ثابت نمایند به علت خارج از اراده خود قادر به اعلام نبوده اند.

3- برحسب مورد بیمه شده و یا ذینفع باید مدارك مورد لزوم را به بیمه گر تسلیم نموده و به کلیه سؤالاتی که در رابطه با حادثه از ایشان می شود، از روي صداقت پاسخ دهد.

4- بیمه شده و یا ذینفع ملزم به قبول هرگونه تحقیقات و یا معاینه پزشکی که هزینه آن مورد قبول بیمه گر می باشد، هستند.

*تبصره : درصورتی که بیمه شده و یا ذینفع تکالیف مقرر دراین ماده را انجام ندهند بیمه گر می تواند ضرر و زیان وارده به لحاظ عدم اجراي تکالیف مزبور را از تعهدات قابل پرداخت خود کسر نماید.

استثنائات :

1- تأمین خطرات ناشی از جنگ از شمول پوششهاي این قرارداد مستثنی بوده و تابع توافق جداگانه اي در مــورد نرخ و شرایط آن می باشد .

*تبصره : بیمه شدگان این قرارداد تحت پوشش بیمه فوت  ناشی از عملکرد مهمات جنگی عمل نکرده ( در مناطقی که در زمان جنگ تحمیلی به عنوان مناطق جنگی شناخته شده اند ) در زمان صلح و با توجه به میزان تعهدات مندرج در این قرارداد می باشند.

2- کلیه خسارات ناشی از شورش، اغتشاش، اعتصاب، بلوا، آشوب، انقلاب، قیام، کودتا، اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و هرگونه اقدامات تروریستی

3-خودکشی بیمه شده و یا اقدام به آن در طول 2 سال اول بیمه اي

4- مستی و یا استعمال هرگونه مواد مخدر و یا داروهاي محرك بدون تجویز پزشک

5- ارتکاب بیمه شده به اعمال مجرمانه اعم از مباشرت، مشارکت و یا معاونت در آن

6- خسارات ناشی از انفجارات اتمی و هیدروژنی و نوتروژنی و مانند آن و فعل و انفعالات هسته اي

7- خسارات ناشی از زلزله، سیل، طوفان و آتش فشان

8- عمد بیمه شده در تحقق خطر

9- فوت بیمه شده فاقد سابقه بیمه اي ( فوت به علت غیرحادثه ) درطول مدت 6 ماه اول پوشش بیمه اي در اثر بیماري ایدز، سکته هاي قلبی و مغزي، بیماري مزمن کبدي، بیماري مزمن کلیوي و تومور هاي مغزي، MS ، سرطان، هپاتیت که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر منشاء آن قبل از تاریخ شروع پوشش بیمه اي بیمه شده باشد.

10- بیماري و ابتلا به جنون بیمه شده مگر آنکه ابتلا به جنون ناشی از تحقق خطر موضوع این بیمه باشد.

11- خسارات ناشی از مسابقه سرعت و پروازهاي اکتشافی وآکروباسی و هرنوع تمرین پرواز هوایی

12- خسارات ناشی از ورزشهاي رزمی و حرفه اي، شکار، سوارکاري، قایقرانی، هدایت موتورسیکلت دنده اي، هدایت و یا سرنشینی هواپیماي آموزشی، اکتشافی و غیر تجاري، هدایت و یا سرنشینی اتومبیل کورسی( مسابقه اي )، هدایت و یاسرنشینی هلیکوپتر، غواصی، پرش با چتر نجات ( به جز سقوط آزاد) و هدایت کایت و یا سایر وسائط پرواز بدون موتور مگر با اخذ موافقت قبلی بیمه گر و پرداخت حق بیمه اضافی آن.

13- کلیه خسارات اتباع خارجی که فاقد مجوز اقامت و پروانه کار باشند .

14- سایر موارد طبق شرایط عمومی بیمه عمر مورد عمل بیمه گر.

15-  چنانچه بیمه شده هنگام رانندگی دچار حادثه گردد ودارای گواهینامه رانندگی  مجاز ومتناسب آن وسیله نقلیه نباشد،اعم ازآنکه مقصر حادثه باشد یا نباشد (صرفاً جهت خطرات مشمول بیمه حوادث).

سایر مقررات:

1- هرگاه ثابت شود که بیمه شده عمداً بوسیله اظهارات کاذب و یا ارائه مدارك نادرست اقدام به دریافت وجوهی براي خود نموده است، دراین حالت نام بیمه شده از لیست قرارداد بیمه خارج شده و بیمه گر محق به دریافت وجوهی است که تحت هرعنوان بابت غرامت به بیمه شده پرداخت نموده است.

2- به منظور تسریع در رسیدگی و پرداخت خسارت بیمه شدگان، حق تحقیق و بررسی حادثه و دفاتر و اسناد بیمه گذار در رابطه با بیمه نامه صـادره براي بیمه گـر محـفـوظ می باشد و بیمه شده موظف است کلیه مدارك و اطلاعات مربوطه را به بیمه گر تسلیم نماید.

3- موارد مسکوت یا پیش بینی نشده در بیمه نامه و شرایط پیوست آن، تابع شرایط عمومی بیمه عمر مورد عمل بیمه گر و قانون و مقررات و عرف بیمه در ایران و سایر قوانین و مقررات جمهوري اسلامی ایران خواهد بود .

4- تعهدات این بیمه نامه در محدوده جغرافیائی ایران معتبر می باشد .

5- خسارات مربوط به بیمه شدگان با تابعیت غیرایرانی تنها در صورتی قابل پرداخت می باشد که داراي اقامت با حق کار مشخص بوده و پروانه کار دریافت نموده باشند.

نکات حائز اهمیت:

* بر اساس دستورالعمل به کاهش شنوایی ناشی از میادین تیر درصد تعلق نمی گیرد و استفاده از محافظ گوش در کلیه سازمان ها الزامی است.

* فتق شکم مشمول آیین نامه نمی باشد صرفا فتق ناشی از برش شکم (انسیزیُونان) در اثر حادثه مستند رخ دهد قابل بررسی است.

*نکته:  بعد از تکمیل و امضاء فرم مذکور  توسط بیمه شده، می بایست در اسرع وقت به نماینده صندوق مستقر در سپاه استانی تحویل داده شود.

یادآور می شود که در صورت عدم دسترسی به نماینده صندوق در استان، بیمه شده می تواند فرم مذکور را به نزدیکترین ( ناحیه/ سپاه استان ) در شهر خود تحویل دهند.

v   بیمه‌شدگان می‌توانند با رعایت موارد ذیل به مراکز دندانپزشکی غیرطرف‌قرارداد با بیمه‌گر مراجعه نمایند.
·    بیمه‌شدگان می‌بایست پس از اتمام خدمت در مراکز غیرطرف قرارداد دندانپزشکی، با مراجعه به دندانپزشک معتمد بیمه‌گر، تائیدیه انجام کار را دریافت نمایند. در غیر اینصورت هزینه انجام شده ،قابل پرداخت نمی‌باشد.
·   هزینه‌های انجام کار، در مراکز غیرطرف قرارداد با بیمه‌گر، طبق تعرفه‌های دندانپزشکی اعلام شده از سوی بیمه‌گر، محاسبه و پرداخت می‌گردد.
·   هزینه‌های انجام شده در مراکز غیرطرف قراداد دندانپزشکی از تاریخ انجام خدمت در طول بیمه‌نامه بمدت شش ماه و پس از پایان بیمه‌نامه، بمدت سه ماه معتبر بوده و پس از این مدت به هیچ عنوان قابل پرداخت نمی‌باشد.
 
v   نسخ صادره از سوی دندانپزشک غیرطرف‌ قرارداد می‌بایست شامل موارد ذیل باشد:
·      نام و نام خانوادگی کامل بیمار بدون خط خوردگی
·      تاریخ انجام خدمت بدون خط خوردگی
·      توضیح کامل جزئیات و شرح درمان صورت گرفته به‌همراه مبلغ دریافتی، بدون خط خوردگی
·      مهر نظام پزشکی و امضاء دندانپزشک ارائه دهنده خدمت
·     موارد ذکر شده بالا می‌بایست در سربرگ رسمی دندانپزشک ارائه دهنده خدمت، که شامل آدرس مطب ایشان می‌باشد، ثبت و ذکر گردد.
·      ارائه ریز خدمات در سرنسخه دندانپزشک دارای مبلغ هر خدمت بصورت جداگانه و ممهور به مهر دندانپزشک
·      ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از خدمت طبق دستورالعمل ارائه شده به بیمه گذار
·      دریافت تاییدیه از دندانپزشک معتمد جهت خدمات انجام شده در مراکز غیر طرف قرارداد
·      تصویر کارت ملی و تصویر صفحه اول برگه دفترچه بیمه بیمار
·      در مواردی که کار صورت گرفته برای بیمار شامل چندین مرحله می‌باشد، باید پس از پایان انجام تمام کارها توسط دندانپزشک، صورتحساب و نسخه صادر گردد و لذا درصورتی‌که کار انجام یافته توسط دندانپزشک ناقص باشد، هزینه قابل محاسبه و پرداخت نمی‌باشد.
·      در مورد خدمات درمان ریشه دندان (عصب کشی) و جراحی‌های دندان در نسج نرم و سخت ارائه رادیوگرافی (عکس دندان) قبل و بعد از انجام درمان الزامی است.
·      برای جراحی لثه، رادیوگرافیOPG  الزامی بوده و این عمل صرفا می‌بایست توسط متخصص لثه (پریودنتیست) صورت بگیرد.
·      خدمات فضا نگهدارنده ثابت و متحرک صرفا توسط متخصصین دندانپزشکی کودکان (اطفال) قابل انجام می‌باشد.
·      هزینه‌های جرم‌گیری و بروساژ کامل هرفک یکبار در سال قابل پرداخت است.
·      تمامی خدمات دندانپزشکی ارائه شده به بیمار در مراکز طرف قرارداد و غیر طرف قرارداد در سیستم مکانیزه ثبت می‌گردد، لذا خدمات تکراری قابل پرداخت نمی‌باشد.
·     تمامی مدارکی که در لیست جدول شرح خدمات و تعرفه های دندانپزشکی (پیوستی بیمه‌نامه) جهت دریافت خسارت توسط مراکز طرف قرارداد ذکر گردیده است برای مراکز غیرطرف قرارداد نیز لازم‌الاجرا می‌باشد .
·      حداکثر تا 5 واحد روکش دندان( از هرنوعی) درهردوره بیمه‌نامه درتعهد شرکت می باشد.
·      در صورت انجام درمان دندانپزشکی و پرداخت سهم بیمه‌گر اول (همچون بیمه مکمل درمان) فرانشیز کسر نمی‌گردد.
 
v        استثنائات دندانپزشکی:
·         ایمپلنت (کاشت دندان)
·         ارتودنسی
·         عیوب مادرزادی که قبل از انعقاد بیمه‌نامه بیمه مشخص بوده و بیمه‌گذار از آن مطلع شده باشد.
·         خدمات تکراری قابل پرداخت نمی‌باشد.