شرایط و ضوابط استفاده از خدمات بیمه تکمیلی درمان


متقاضیان محترم طرح بیمه تکمیلی درمان بعد از مطالعه شرایط و ضوابط می بایست در سامانه سحاب عضو شوند.


شرایط استفاده از خدمات شرکت کمک رسان

یکی از مهم‌ترین نکاتی که درباره خدمات کمک رسان باید بدانیم این است که شرایط استفاده از این بیمه چگونه است. یعنی زمانی که دچار بیماری شدیم یا بخواهیم از خدمات درمانی بیمه خود استفاده کنیم باید چه کاری انجام دهیم.

به 2 روش می‌توان از خدمات شرکت کمک رسان استفاده کرد:

1)خدمات آنلاین

 مراجعه به مراکز طرف قرارداد بیمه کمک رسان ایران و استفاده از خدمات معرفی بر خط (آنلاین) با ارائه کد ملی

2) دریافت معرفی نامه برای مراکز درمانی غیرآنلاین

مدارک مورد نیاز جهت تشکیل پرونده و دریافت معرفی نامه درمانی:

  • گواهی پزشک مبنی بر درخواست خدمات یا علت بستری
  • کارت ملی
  • قید کردن نام مرکز یا بیمارستان و تاریخ انجام آن
  • قید کردن شماره تماس که در دسترس باشد.

شماره های فکس:
88648493 – 88648661 – 88648662 – 021

تلفن:
 021-88648421
داخلی ها: 216-271-223-156- 200-670-680-217-219-368

  • لازم به ذکر است واحد مذکور به هیچ عنوان جهت صدور معرفی نامه مراجعه حضوری ندارد و دریافت معرفی نامه به صورت آنلاین یا از طریق ارسال فاکس انجام می شود. (مگر موارد استثناء که نیاز به تائید پزشک معتمد کمک رسان دارد.)
  • جهت دریافت معرفی نامه از طریق فکس برای مراکز غیر آنلاین، ارسال دستور پزشک + کارت شناسایی (یا اعلام کد ملی بیمار به کمک رسان) الزامی است.

دریافت هزینه از مراکز پرداخت خسارت

درصورت مراجعه به مراکز غیرطرف قرارداد کمک رسان و یا مراکز درمانی طرف قرارداد که به هر دلیلی معرفی نامه کمک رسان دریافت نشده ولی خدمات مورد نظر خود را دریافت کنید. پس از آن گواهی پزشک، فاکتور هزینه های پرداخت شده و سایر مدارک لازم را به نمایندگان مستقر در سپاه استان تحویل داده تا مدارک درمانی را جهت پرداخت هزینه به شرکت کمک رسان ارائه نمایند. توجه داشته باشید که در این حالت مدت زمان محدودی فرصت دارید تا خسارت وارد شده را از کمک رسان دریافت کنید.

  •  درصورت استفاده از سهم بیمه گر اول فرانشیز کسر نمی گردد.
  •  سقف تعهدات ضمیمه شیوه نامه می باشد و امکان پرداخت هزینه ها اعم از ویزیت، دارو، عینک و سمعک وجود ندارد.
  • معرفی نامه های مربوط به تزریقات داخل چشمی ( آواستین، آیلیا، تریامسینولون و… ) از سقف بستری عمومی بدون در نظر گرفتن اقامت شش ساعته صادر می گردد.
  • با توجه به تغییراتی که در سال های اخیر از سوی اکثر شرکت های بیمه برای پرداخت هزینه درمان و واریکوسل صورت گرفته است، صدور معرفی نامه یا پرداخت خسارت برای این جراحی مستقیما از سقف بستری انجام می شود و نیازی به مدارک تکمیلی ( اسپرموگرام، صفحات شناسنامه، جواب سونوگرافی) ندارد.

خدمات شرکت کمک رسان همراه با فیزیوتراپی:

  • لیزر کم توان: قابل پرداخت
  • لیز پر توان: غیر قابل پرداخت
  • مگنت: قابل پرداخت
  • شاک ویو: غیر قابل پرداخت
  • برای صدور معرفی نامه مربوط به اعصاب و روان موارد مربوط به اختلالات دو قطبی، شیزوفرنی و بیماری های حاد سایکوزیس غیرقابل پرداخت است و سایر ناراحتی های روانی پرداخت می گردد.
  • برای نوزادانی که پس از تولد احتیاج به خدمات درمانی بستری در بیمارستان را دارند تا یک ماه در سقف مادر برایشان معرفی نامه صادر می گردد.
  • پرداخت هزینه های درمانی مربوط به حوادث مانند شکستگی، دررفتگی، تروما، بریدگی و امثالهم ارسال شرح حادثه الزامی نمی باشد.
  • هزینه های درمانی ناشی از تصادفات رانندگی در تعهد بیمه درمانی می باشد.
  • برای پرداخت هزینه و صدور معرفی نامه رفع عیوب انکساری شماره چشم بالای سه دیوپتر برای مجموع قدر مطلق نقص بینایی یا هر یک از محورها ( یا آستیگمات به تنهایی یا دوربینی و نزدیک بینی به تنهایی) به صورت جداگانه مورد قبول است. ( با توجه به اینکه بند فوق در قرارداد موجود نیست در صورت تایید کتبی، استثناً و به صورت موردی معرفی نامه صادر می گردد. )

موارد ذیل شامل برخی شیوه نامه های داخلی شرکت کمک رسان ایران می باشد که در موارد خاص برای اکثر بیمه های همکار کمک رسان اجرا می گردد.

بیماری هایی که برای صدور معرفی نامه یا پرداخت خسارت احتیاج به مدارک تکمیلی یا تایید پزشک معتمد کمک رسان را دارند:

  • سیپتوپلاستی: ارسال گزارش سی تی اسکن صورت و بینی ( در صورت نداشتن سی تی اسکن مراجعه به پزشک معتمد کمک رسان )
  • هرنی نافی و هرنی شکمی: ارسال آخرین گزارش سونوگرافی شکم ( یا معاینه توسط پزشک معتمد کمک رسان)
  • انواع جراحی های مربوط به چاقی مفرط: ارسال ریپورت بادی آنالیز معتبر با ذکر نام بیمار در ریپورت یا مراجعه به پزشک معتمد کمک رسان و محاسبه BMI توسط پزشک معتمد این شرکت.
  • ماموپلاستی درمانی: معاینه توسط پزشک معتمد کمک رسان به همراه جواب .MRI
  • جراحی بلفاروپلاستی: ارسال ریپورت پریمتری چشم ( در صورتی که VFI زیر 70 باشد مورد تایید است، یا مراجعه به پزشک معتمد کمک رسان)
  • جراحی بلفارویتوزیس: مراجعه به پزشک معتمد کمک رسان.
  • استرابیسم: مراجعه به پزشک معتمد کمک رسان.
  • ژنیکوماستی آقایان: مراجعه به پزشک معتمد کمک رسان به همراه جواب سونوگرافی.
  • کورتاژ تخلیه ایی: ارسال آخرین سونوگرافی بارداری ( در صورت بارداری زیر 20 هفته از سقف بستری – بالای 20 هفته از سقف زایمان)
  • جراحی یا لیزر واریس: ارسال آخرین سونوگرافی داپلر عروق تحتانی.

(برای کلیه بیماری های فوق در صورتی که عضو زیر دوازده سال یا بالای هفتاد سال داشته باشد احتیاج به ویزیت معتمد یا مدارک تشخیصی تکمیلی ندارد.)

  • با توجه به اینکه قرارداد مذکور فاقد بند مربوط به تشخیص ناهنجاری های جنین می باشد، صدور معرفی نامه برای خدمات پاراکلینیکی تشخیص ناهنجاری های جنین اعم از آزمایشات و تصویربرداری ها انجام نمی شود.

مدارک مورد نیاز جهت دریافت خسارت های درمانی (موارد بستری):

متقاضیان محترم طرح صندوق درمان خواهشمندیم جهت سهولت و محاسبه پرونده، مدارک زیر را بطور کامل به بیمه کمک رسان ایران (sos ) ارائه نمائید.

مدارک مورد نیاز جهت تشکیل و محاسبه پرونده درمانی:

  • گواهی پزشک مبنی بر تشخیص و علت بستری
  • اصل صورت حساب
  • ریز قبض دارو و لوازم مصرفی بخش
  • ریز قبض دارو و لوازم مصرفی اتاق عمل
  • خلاصه پرونده و شرح حال
  • شرح حال بستری
  • گزارش جراحی، بیهوشی و گواهی جراح ( در صورت انجام جراحی )
  • گواهی کمک جراح
  • گواهی ویزیت ها و مشاوره ها و دستورات پزشک
  • جواب و ریز قبض آزمایشات و پاتوبیولوژي ( در صورت داشتن آزمایش)
  • نسخه دارو شیمی درمانی و فاکتور داروخانه  ( در صورت انجام شیمی درمانی و خرید دارو ) باید ممهور به مهر پزشک معالج باشند.
  • فاکتور لوازمی که از شرکت های تجهیزات پزشکی جهت جراحی ها خریداری شده، باید ممهور به مهر پزشک معالج و اتاق عمل گردند.

توضیحات:

1-  جهت تشکیل پرونده برای محاسبه و کارشناسی اصل تمام مدارک فوق الزامیست.
2- در صورت دریافت هزینه از بیمه‏گر پایه، ارائه کپی یا کپی برابر اصل مدارک فوق به همراه گواهی مبلغ‏دار بیمه پایه الزامیست.
3- جهت انجام شیمی درمانی در مطب، ارائه گواهی تزریق پزشک به همراه داروهای شیمی درمانی الزامیست.

مدارک مورد نیاز جهت دریافت خسارت های درمانی (موارد پاراکلینیکی و سرپائی):

متقاضیان محترم طرح صندوق درمان خواهشمندیم جهت سهولت در پرداخت خسارت ها،  مدارک زیر را بطور کامل به بیمه کمک رسان ایران (sos ) ارائه نمائید.

مدارک مورد نیاز جهت امور پاراکلینیکی:

  • دستور پزشک مبنی بر خدمات مورد نیاز
  • جواب یا گزارش اقدام صورت گرفته ( در موارد تصویربرداری می بایست گزارش کتبی (report) ارائه گردد. در صورت نبودن گزارش اصل کلیشه ارائه شود.)
  • اصل رسید یا اصل قبض پرداختی ممهور به مهر مرکز انجام دهنده خدمات
  • دستور پزشک
  • جواب

مدارک مورد نیاز جهت موارد اورژانسی:

  • گواهی پزشک
  • شرح حال یا شرح حادثه که توسط عضو نوشته شده و به امضای عضو رسیده باشد.
  • اصل رسید یا قبض پرداختی ممهور به مهر اورژانس
  • جهت اقدامات مربوط به شکستگی ارائه عکس رادیوگرافی الزامیست.

مدارک مورد نیاز جهت جراحی‏های سرپایی:

  • گواهی پزشک
  • اصل رسید یا قبض پرداختی ممهور به مهر پزشک یا مرکز ارائه دهنده خدمت

نکته: جهت پرداخت هزینه بیوپسی یا اکسیزیون‏های سرپایی ارسال گزارش پاتوبیولوژی الزامیست.

توضیحات:

  • در ضمن مهلت ارائه مدارک از تاریخ پذیرش به مدت 4 ماه می باشد.
  • در صورت استفاده از سهم بیمه گر اول فرانشیز کسر نمی گردد.
  • بیمه گر اول (پایه) : بیمه گر شخصی است حقوقی که در مقابل دریافت حق بیمه از بیمه گذار تعهد جبران خسارت و یا پرداخت وجه معینی را در صورت وقوع حادثه به عهده می گیرد. ( بیمه تامین اجتماعی – بیمه سلامت – بیمه خدمات درمانی و….. )
  • تنها پوشش های ذیل الذکر قابل پرداخت می باشند و امکان پرداخت سایر هزینه ها اعم از ویزیت، دارو، عینک، سمعک و … وجود ندارد.

جدول تعهدات شرکت بیمه کمک رسان ایران (sos) به شرح زیر می باشد.

 جدول تعهدات